2、有效美国签证页复印件

3、身份证复印件

4、姓                                       

5、名

6、性别

7、曾用名/别名

8、出生日期

9、出生城市

10、身份证号码

11、家庭住址

12、联系电话

13、电子邮箱

14、单位（学校）名称

15、单位（学校）地址

16、单位电话：

17、职务

18、父亲姓名

19、母亲姓名

20、您是否是其他任何国家的公民或国民？

是（   ）         否（   ）

21、您是否曾经成为其他任何国家的公民或国民？

是（   ）         否（   ）

22、是否有其他国家给您签发护照或用于旅行的公民身份证？

是（   ）         否（   ）

23、您是否是CBP全球入境计划的会员？

是（   ）         否（   ）

24、您前往美国是否为了过境到另一个国家？

是（   ）         否（   ）

25、在美国联络人（亲属/朋友/商业伙伴/酒店名称）

25、在美国停留地址

26、在美国停留城市

27、在美国停留州

28、在美国邮编

29、在美国联系电话

30、紧急联系人姓名

31、与紧急联系人关系

32、紧急联系人电话

33、紧急联系人邮箱

34、您目前是否有下列疾病？

是（        ）           否（        ）

霍乱、白喉、肺结核、传染瘟疫、天花、黄热病、病毒性出血热（包括埃博拉病毒、拉沙热、玛律堡、刚果克里米亚）、严重的急性呼吸系统疾病（会传染给他人并有可能导致死亡）

35、你是否有过犯罪？

是（   ）     否（   ）

36、您目前是否正在寻求在美国就业，或者您曾未经美国政府许可在美国工作？

是（   ）     否（   ）

37、您是否曾经用现在或以前的护照申请美国而被拒签，或者您是否曾经被拒绝入境美国或在美国入境口岸被撤回入境申请？

是（   ）     否（   ）

38、您是否曾经在美国的停留时间超过美国政府所允许的停留时间？

是（   ）     否（   ）

39、您是否在2011年3月1日当天或之后，曾经前往或出现在伊拉克、叙利亚、伊朗、苏丹、利比亚、索马里或也门？

是（   ）     否（   ）