1.姓名: 

姓名拼音:

3.性别: 

2.曾用名:

曾用名拼音:

4. 婚姻状况 ：  □已婚   □单身（未婚）  □丧偶   □离异   □分居

备注： 若离异或分居或过世也需填写此项，配偶姓名、出生日期、出生城市，结婚日期、离婚日期、离婚原因。

配偶姓名：             配偶出生日期：     日      月       年      配偶出生城市：     市

结婚日期：  年    月    日        离婚日期：  年    月    日        离婚原因：

5. 出生日期 ：  年    月    日

6.出生地点  ：           省              市

7.国籍（是否拥有过除本国籍之外的国籍）

8．是否是其他国家的永久居民（哪个国家）

9.美国社区安全号码（如有）

10.美国纳税人ID（如有）

11.中国身份证号码：

12.家庭住址(国家/省/市/县/街道/单元/室）（请填写常住地址，有暂住证的请填写暂住上的住址）

住址：                                                                        

邮政编码:

13.您在近五年内是否使用过任何社交账号（ASK.FM,豆瓣,脸书,FLICKR,谷歌,INS,领英,MySpace,Pinterest,QQ, Reddit,新浪微博,腾讯微博,Tumblr,推特,Twoo,Vine,VK,优酷,YouTube）？□是  □否 若有请提供近五年内所有使用过账号名称及账号（例如：QQ：12345678）

14.住宅电话：   -                移动电话1:                     移动电话2:                                           

工作电话：    -               工作传真：     -                Email（必填）:                                                   

15. 护照号码：                       

16. 护照本编号（若是中国护照无需填写此项）：

17. 护照签发国家/机关：               

18．护照签发地：            省              市

19.护照签发日期：     日      月         年        护照有效期至：     日       月        年

20. 您的护照是否曾遗失或者被盗？   □是   □否

若回答是，请填写遗失或被盗护照的护照号（若记不清请注明）：

21.访美目的： □B1.商务     □B2.旅游     □B1/B2.商务及旅游     □其他：

22.计划到美日期：       年      月       日            计划在美停留多长时间：

  在美停留期间地址：                                  首次入境城市：             

是否有同行人：□是  □否             

同行人员的名字：                         你们之间的关系：

23.此行费用由谁负担：    □自己     □公司/组织

请提供该公司/组织的名称：                         电话：            与您的关系：              

□其他人 请提供该人的姓名                         电话：             与您的关系：              

24.您是否去过美国？ □是  □否 (若去过多次美国，请填写最近5次赴美纪录。请精确到“日”，若记不清请注明）

具体时间：      年     月    日   停留天数：            年     月    日   停留天数：            

      年     月    日   停留天数：            年     月    日   停留天数：            

      年     月    日   停留天数：             

25.您是否曾获得过美国签证：  □是   □否（年份请精确到“日”，若记不清请注明）   

若回答是，请填写：何时：      年      月     日    何地：          (请填写获得签证的城市)

签证号码：                 (护照内美国签证页上的红色8位数，若知道)

哪种签证：□B1.商务   □B2.旅游   □B1/B2.商务及旅游   □其他：               

您是否在美国领馆留过十指指纹：□ 是   □ 否

您的美国签证是否被注销或者撤销过：□是 请说明情况：                       □否

您是否持有或曾经持有美国驾照：□ 是   □ 否

26. 您是否曾经被拒签，被拒绝入境美国或者在入境时被撤销您的入境申请：□是  □否

若回答是，请您填写被拒签过的经历：何时:      年    月    日    何地:               (请填写城市)

被拒的是哪种签证： □B1.商务   □B2.旅游   □B1/B2.商务及旅游   □其他：                     

拒签原因：

27．美国联系方信息：（若有详细信息，请填写英文,若无联系人可填写入住酒店信息;团组旅行由旅行社填写）

联系人姓名：                   联系人电话：                  联系人Email：             

联系人所属单位名称（若有）：                      

联系人在美详细地址：

（另）国内紧急联系人姓名：         电话：             邮箱：

地址：

28.父亲的姓名（中文和拼音）：                   

出生日期：     年     月     日

是否在美国：□是   □否

婚姻关系：□已婚  □丧偶  □离异  □分居

29.母亲的姓名（中文和拼音）：                

出生日期：    年      月     日

是否在美国：□是   □否

婚姻关系：□已婚  □丧偶   □离异  □分居

30.您在美国是否有直系或旁系亲属，除了父母（若有，请提供其姓名、与您的关系及在美身份）： □是   □否

姓名：                       与您的关系：□配偶  □未婚夫/妻  □子女  □兄弟姐妹

其在美身份：□美国合法永久居民（有绿卡）  □美国公民  □在美访问  □学习  □工作

31.目前就读学校或者就职单位信息（需同“在校证明”或“在职证明”，或者与名片内容相一致）：

学校名称或单位名称（请写正式全称）：

若有固定英文翻译，也请填写：

地址（包括国家、省、市、街道、邮编等）：

若有固定英文翻译，也请一并写上 ：

学校或单位电话：    -                  学校或单位传真：    -           

现任工作所属行业：□农业   □艺术或表演   □商业   □通信   □计算机科学   □厨艺及食品服务业

                  □教育   □工程   □政府   □家务   □法律   □医学及健康   □军事 

□自然科学   □物理科学   □研究   □宗教   □学生   □退休   □无业   □其他

若选择无业或其他，请详细说明：

本公司所属行业:

现任工作职位：

现任工作入职时间(必填、精确到日期)：

请简述您的工作职责（请务必填写，约30字左右简要描述即可，学生不需填）：

32.您的月薪（月收入）：人民币         元

33.除现任就职单位工作外，请提供过去您的就业细节

（若已退休，请提供退休前的就业细节;请务必填写，按时间倒序）：

1）单位名称：                            单位地址：

单位电话：     -                         当时职位：

主管姓名：                               雇佣的起止日期：     年   月    日至     年    月     日

请简述您的工作职责（请务必填写）：

2）单位名称：                             单位地址：

单位电话：     -                          当时职位：

主管姓名：                                雇佣的起止日期：      年   月   日至    年    月    日

请简述您的工作职责（请务必填写）：

3）单位名称：                             单位地址：

单位电话：     -                          当时职位：

主管姓名：                                雇佣的起止日期：      年   月   日至    年    月    日

请简述您的工作职责（请务必填写）：

34.您就读过和在读学校信息（除小学不填写外,按时间倒序写）

35.您所会的语言种类（是否会）：

36.您在最近5年内的出国记录（“港澳台”不算，只需国家名称）：

37.您是否属于或曾属于任何一个专业的，社会的或慈善机构？并为其工作过或为其做过贡献？        □是 □否

   若回答是，请提供该机构名称。              机构名称：

38.您是否有特殊技能或者接受过特殊训练，例如有关于枪械、炸药、核装置、生物或化学方面的经验？□是 □否

   若回答是，请对此进行说明。

39.您是否参过军： □是   □否

   若回答是，请列出服役的国家、军种、军衔、军事特长以及服役日期。（请如实填写）

40.您是否曾经服务或者参与于准军事单位、治安团体、造反组织、游击队或者暴动组织，或者曾经是其中的一员？

                                                                                         □是   □否

  若回答是，请对此进行说明。

41.社会安全及背景                                                                           □ 全否

注：提供以下安全和背景资料。对所有需要解释的问题提供完整，准确的信息。法律规定的不准进入美国的人群将有可能被拒签（提前获得豁免的除外）。以下的任何一条适用于您吗？肯定的回答并不一定意味着拒签，但如果您的答案是肯定的，您可能需要亲自向领事官员解释。

1.在美国期间您会从事间谍活动，蓄意破坏，违反出口管制规定或其他任何非法活动么？             □是 □否

2.在美国期间您会从事恐怖活动或者您曾经从事过恐怖活动么？                                   □是 □否

3.您是否曾经或意愿为恐怖分子或恐怖组织提供经济方面的帮助或支持？                           □是 □否

4.您是否是恐怖组织的成员或代表？                                                           □是 □否

5.您是否曾命令，煽动，实施，协助或以其他方式参与种族灭绝？                                 □是 □否

6. 您是否曾经命令，煽动，协助或参与过实施酷刑？                                            □是 □否

7.您是否曾经实施，命令，煽动，帮助，或以其他方式参与法外处决，政治谋杀或其他暴力行为？     □是 □否

8.您是否曾经作为政府官员时，负责或直接实施过严重的侵犯宗教自由行动？                       □是 □否

9.您是否曾经因为任何犯罪被逮捕，即使后来被赦免？                                           □是 □否

10.您是否曾经违反或阴谋违反有关管制物品的法律？                                            □是 □否

11.您是否来美国从事卖淫或不道德的商业行为？您在过去10年是否从事过卖淫或诱惑妇女卖淫活动？ □是 □否

12.您是否曾经参与过或准备从事洗钱行为？                                                    □是 □否

13.安全和背景：违反移民法的信息:您是否曾经试图获取或协助他人获得签证，进入美国，或通过任何其他欺诈手段或故意虚报或其他非法手段从美国移民中受益？                                            □是 □否